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Pr. Michel Huguier
L’HOPITAL PUBLIC
EN CRISE ?
séance du lundi 21 mai 2007
En un siècle et demi, les hôpitaux ont vécu
trois mutations profondes. La première a vu le jour
vers le milieu du XIXème siècle. Elle correspond
à des progrès technologiques notables comme
l’anesthésie ou la mise en œuvre des découvertes
pasteuriennes par Lister. Cette époque a vu l’activité
médicale des hôpitaux prendre peu à
peu le pas sur un rôle qui était jusque-là
essentiellement social : héberger les plus
démunis ou les lépreux. Les noms de nos établissements
en gardent le souvenir : ce sont les Hôtel-Dieu
de Paris, de Lyon ou de Rouen.
La seconde évolution, depuis une cinquantaine d’années,
a été marquée par l’emballement
des techniques médicales. Un médecin qui
se serait endormi en 1950 et qui s’éveillerait
aujourd’hui découvrirait ce qui était pour
lui inimaginable. Il s’apercevrait que les moyens diagnostiques
dont il disposait : stéthoscope, examens biologiques
et radiologiques simples étaient devenus dérisoires
par rapport aux scanographies, à la résonance
magnétique nucléaire, aux scintigraphies, aux
endoscopies, à la génomique, bref à des
moyens d’explorer le corps humains dans ses moindres
détails, avec de moins en moins de désagréments
et de risques pour les patients. Il s’apercevrait encore
que l’on change un foie ou un cœur défaillant,
que des traitements médicaux guérissent des
leucémies. Il découvrirait que la coelio-chirurgie
permet de réséquer une vésicule biliaire
ou un cancer du côlon sans ouvrir la cavité abdominale.
Mais, - et c’est la troisième évolution
-, alors que dans la première moitié du XXème
siècle, la médecine hospitalière était
encore peu onéreuse, notre médecin apprendrait
que le coût annuel des dépenses hospitalières
publiques et privées atteignait 62 milliards d’euros
ce qui constituait près de la moitié des dépenses
d’assurance maladie.
A la finalité sociale, puis médicale des
hôpitaux, s’est ajoutée une dimension économique
préoccupante. Cependant, ramener la crise hospitalière
à sa seule dimension économique constituerait
une erreur de diagnostic.
Parler des établissements hospitaliers, c’est
évoquer près de 3 000 établissements,
460 000 lits, un million de professionnels. Un ensemble
très hétérogène ; hétérogène
par ses statuts : privé, public, privé
à but non lucratif ; hétérogène
par ses missions : soins aigus, soins de suite et de
réadaptation, soins de longue durée, psychiatrie,
cancérologie, hôpitaux mère-enfant ;
hétérogènes encore par les soins dispensés :
tantôt relativement simples comme dans les hôpitaux
de proximité, tantôt de haute technologie comme
dans les centres hospitaliers et universitaires (1).
Aujourd’hui, bien que le mot crise soit galvaudé
par les médias et finisse par ne plus inquiéter
nos concitoyens, la crise hospitalière est bien réelle
comme en témoignent quelques titres de cette même
presse :
Crise de qualité : « Une enquête
dresse un bilan accablant sur la sécurité dans
les hôpitaux » (Le Monde, 1997) ; « L’hôpital
qui s’enfonce » (Le Monde, 2000) ;
Crise sociologique : « La grande déprime
des médecins hospitaliers » (Les Echos,
2003) ;
Crise économique : « Les hôpitaux
publics accuseront un déficit de 850 millions d’euros
fin 2005 » (La Tribune, 2004) ; « Les
dépenses des cliniques privées continuent de
galoper » (Les Echos, 2006) ;
Crise de gestion enfin : « Hôpital,
un supertanker sans commandant » (Les Echos, 1998).
Bien plus, le département ministériel concerné
traite trop souvent ces problèmes dans l’improvisation
et la facilité immédiate comme le montrent,
en 2006, deux titres d’un même quotidien. Jour
1 : « Grève des chirurgiens :
Bertrand au pied du mur ». Jour 2 : « Grève
des chirurgiens : le gouvernement lâche du lest »
(Le Figaro 2006). Belle litote pour dire que l’on paye
cher et de façon temporaire les trêves sociales.
L’état des lieux
est consternant, même si la dégradation
hospitalière est en partie masquée par des réalisations
médicales spectaculaires.
En 2005, un rapport à l’Académie nationale
de Médecine d’un groupe de travail présidé
par le professeur Milhaud soulignait que jamais les dépenses
hospitalières n’ont été aussi élevées
et jamais l’insatisfaction et la démotivation
de tous les personnels hospitaliers, qu’ils soient administrateurs,
médecins ou soignants, n’ont été
aussi fortes.
Les directeurs d’établissements ploient
sous les textes réglementaires et les circulaires qu’ils
ne peuvent appliquer à cause de leur nombre et des
coûts qu’ils induiraient (2).
L’évolution de la gestion et des coûts explique
que dans tous les hôpitaux publics, les effectifs du
personnel administratif aient considérablement augmenté.
Un exemple caricatural est celui de l’Assistance publique-Hôpitaux
de Paris (AP-HP). De 1984 à 1989, ce personnel a augmenté
de 24 %. Bien plus, entre 1993 et 1995 le personnel administratif
de catégorie B a encore augmenté de 43 %.
Ces dernières années, les effectifs de personnel
administratif sont restés à peu près
stables, mais cela masque le fait qu’un pourcentage important
de personnel soignant travaille sur des postes administratifs.
Ainsi, en 2001, toujours à l’AP-HP, 18 %
du personnel soignant était affecté sur des
postes administratifs et non dans les services de soins. Cette
onéreuse dérive bureaucratique existe
dans tous les hôpitaux. Il ne paraît pas évident
que l’hôpital soit mieux géré pour
autant. Mais déjà, en 1784, Necker dans son
introduction sur l’administration des finances de la
France écrivait : « Je déterminai
Sa Majesté à ordonner par une loi, l’impression
annuelle des comptes des hôpitaux de Paris, afin que
la règle et l’économie fussent constamment
entretenues par la crainte des regards publics ».
Les médecins des hôpitaux, quant à
eux, ont un sentiment d’hégémonie administrative
qu’ils supportent de plus en plus mal. Devenus praticiens
hospitaliers, évolution sémantique significative
de leur titre, ils considèrent, à juste raison,
que l’intérêt de la gestion l’emporte
sur l’intérêt de l’affaire gérée.
Ils ne disposent plus des moyens qui leur permettent d’assumer
leurs responsabilités, par exemple vis-à-vis
des risques hospitaliers comme celui des infections nosocomiales (3).
Alors que la qualité des soins à l’hôpital
dépend de tous ceux qui collaborent à la « chaîne
de soins », un chef de service n’a qu’un
pouvoir très limité sur le nombre de ses collaborateurs
paramédicaux et aucun sur leur recrutement.
Paradoxalement, il n’existe aucun contrôle réel
sur les prescriptions médicales. Dans de nombreux
services, des examens biologiques sont prescrits systématiquement,
quotidiennement, de façon routinière sans réflexion
sur leur bien-fondé. Des examens radiologiques sont
demandés en complément les uns des autres, de
façon redondante, sans interrogation sur leur utilité
décisionnelle. Il arrive même que des prescriptions
médicamenteuses soient inadaptées ou ne reposent
sur aucune donnée acquise de la science (4).
Dans les centres hospitaliers et universitaires, ces pratiques
sont d’autant plus préjudiciables qu’elles
ancrent les étudiants en médecine dans les mauvaises
habitudes qui se perpétuent ainsi. Néanmoins
elles peuvent trouver une justification dans la notion, funeste
en médecine, du principe de précaution.
Dans un autre ordre d’idées, les directives européennes
sur le repos de sécurité des médecins
après une garde, ont achevé de perturber, en
France comme dans d’autres pays de l’Union européenne,
l’activité médicale hospitalière.
Leurs conséquences sont d’autant plus désastreuses
que l’on est en situation de pénurie médicale
relative.
Quant au personnel soignant, il a été complètement
déstabilisé par la réduction du temps
de travail. Elle a coûté, dans les seuls
hôpitaux, un peu plus d’un milliard par an de 2002
à 2004. Mais ce qui est beaucoup plus grave, elle entraîne
une démotivation forte du personnel, comme si un seuil
critique de « non travail » avait été
dépassé. La RTT s’est faite au détriment
du temps passé auprès de chaque malade qui voit
défiler une noria d’infirmières, jamais
les mêmes et qui, lorsqu’elles viennent prendre
leur travail, perdent chaque fois un temps supplémentaire
pour se mettre au courant.
Au bout du compte, c’est bien la qualité des soins
et l’efficience du dispositif hospitalier qui sont en
cause.
Les échecs successifs des réformes
Pendant la seule période 1975-1996,
quatorze plans de redressements concernant les établissements
hospitaliers se sont succédés, tous annoncés
comme plus salvateurs les uns que les autres. Ils ont échoué
en aggravant peu à peu la situation. Ces échecs
s’expliquent par la complexité des problèmes,
mais surtout par une conception beaucoup trop théorique
des réformes. Deux exemples tirés du dernier
avatar législatif, l’ordonnance de mai 2005, le
montrent.
Le premier est la nouvelle gouvernance hospitalière.
Elle crée des « pôles »,
mot critiquable puisqu’il désigne le regroupement
de plusieurs services placés sous l’autorité
d’un médecin « chef de pôle ».
Un premier objectif des pôles est d’améliorer
la coordination de la prise en charge des malades. En fait,
une collaboration entre les services existait déjà,
même si elle n’était pas institutionnalisée (5).
Un second objectif est de mutualiser les moyens des différents
services. Mais cette mutualisation des moyens et des plateaux
techniques, était déjà une réalité :
les équipements lourds des services de radiologie,
de biologie, ont toujours été mis à la
disposition de tous les malades hospitalités quel que
soit le service dans lequel ils se trouvent (6).
Enfin, le troisième objectif est de contractualiser
les moyens qui sont attribués à chaque pôle
en fonction de leur activité prévisionnelle
par négociation entre le directeur d’établissement
et les chefs de pôle. Mais rien n’empêchait
déjà un directeur d’établissement
de tenir compte de l’activité des services pour
leur allouer des crédits d’équipements
et des effectifs de personnels adaptés à leur
activité.
En revanche, les pôles et la contractualisation vont
avoir de nombreuses contreparties :
1) Les pôles vont réduire la disponibilité
des médecins chefs de pôle. Ces médecins
devront consacrer la majeure partie de leur temps à
des tâches administratives. On estime que les pôles
vont ainsi distraire de leur activité médicale,
au moins 6 000 médecins hospitaliers (7),
déjà en nombre insuffisant.
2) Pour obtenir plus de moyens, les chefs de service et les
chefs de pôles vont élaborer des prévisions
d’activité en hausse. Il en résultera une
tendance inflationniste comme l’ont prouvé des
expériences nord-américaines.
3) Les pôles vont surtout accentuer la discordance
entre deux logiques : celle qui voudrait que le chef
de service soit responsable du personnel médical
et non médical avec lequel il travaille directement
et celle qui va donner aux chefs de pôle autorité
sur ce même personnel. L’écart va se creuser
entre la responsabilité médicale et civile des
chefs de service et le fait que ses collaborateurs paramédicaux
ne dépendront plus du tout d’eux.
4) Enfin, les pôles vont constituer des structures médico-administratives
supplémentaires qui augmenteront encore les coûts
de fonctionnement des hôpitaux.
Ainsi, la logique des pôles et le jargon qui les auréole :
gouvernance, mutualisation, contractualisation, schémas
matriciels, ne sont que des illusions (8)
d’autant plus vaines que des tentatives similaires ont
déjà prouvé leur inanité (9).
Un second exemple de réforme, procédant d’une
logique toute théorique, est la tarification hospitalière.
Jusqu’en 1984, le financement des établissements
reposait sur le prix de journée (10).
De 1984 à 2003, une dotation globale s’est substituée
aux prix de journée (11).
A partir de 1996, un programme de médicalisation
du système d’information (le PMSI) a été
introduit (12).
Il devait permettre une harmonisation progressive des dotations
des établissements en fonction de leur activité
médicale. Mais, les résistances ont été
telles — on se souvient peut-être de celles de
l’AP-HP en 1999 — que cette harmonisation n’a
guère été ébauchée. Depuis
2004, se met progressivement en place, une tarification
à l’activité (T2A) (13).
Les établissements doivent être rémunérés
en fonction du diagnostic et des actes effectués pour
chaque malade lors d’une hospitalisation. L’objectif
est de permettre une convergence des tarifs entre les hôpitaux
et les cliniques (14).
En fait, la T2A pose de nombreux problèmes :
1) Des paramètres qui augmentent les coûts
comme la précarité des patients ou les activités
non programmées sont mal définis, mal évalués.
Pour des raisons de cet ordre il y a déjà eu
10 modifications du système, aboutissant à de
plus en plus de segmentations (15).
2) L’évaluation des coûts des missions d’intérêt
général, permanence des soins, enseignement,
recherche, qui seront financées par des enveloppes
à part, fera l’objet d’éternelles
discussions comme en Allemagne où ce système
existe.
3) La T2A est inflationniste comme le montre un rapport de
l’Inspection générale des Affaires sociales
et de l’Inspection générale des Finances
ainsi qu’une expérience nord-américaine.
6) Enfin, le coût de fonctionnement de la T2A n’a
jamais été estimé... Il convient cependant
rappeler que les dépenses cumulées consacrées
à la mise en place du PMSI avaient été
estimées par la Cour des comptes à 3 milliards
de francs et les frais de maintenance annuelle à 620
millions.
Ainsi, une indéniable logique conceptuelle de tarification
aboutit à un système extrêmement complexe
qui sera contestable et toujours contesté. De fait,
la Fédération hospitalière de France,
après avoir été favorable à la
T2A, a demandé fin 2006, l’arrêt de la convergence
tarifaire entre public et privé. Cette Fédération
a dû se rende compte que cette convergence était
susceptible de faire valoir une exigence d’efficience
à l’égard des hôpitaux publics. En
définitive, les ordonnances de 2005 ne comportent aucune
mesure économique qui améliore effectivement
l’efficience de notre dispositif hospitalier : la
contractualisation comme la T2A reposent sur une des photographies
de l’activité médicale hospitalière
sans permettre aucun jugement sur l’utilité médicale
de cette activité.
Que faut-il faire ?
Concernant l’administration hospitalière,
trois orientations paraissent s’imposer.
La première, serait de concrétiser le slogan :
« moins de circulaires, mais des circulaires
applicables et appliquées ». Dans le
même ordre d’idée, il conviendrait de réduire
le nombre des commissions hospitalières, et de façon
plus générale, les tâches administratives
improductives qui accablent les administrations locales. Or
l’ordonnance de mai 2005 ajoute au Conseil d’administration,
un Conseil exécutif.
La seconde orientation serait, en contrepartie d’un allégement
des textes réglementaires et des commissions, la réduction
progressive des effectifs du personnel administratif,
ne fut-ce qu’en redéployant le personnel soignant.
Les départs à la retraite dans les années
qui viennent offrent à cet égard, une opportunité
exceptionnelle.
Enfin, le délégué général
de la Fédération hospitalière de France
proclamait, fin 2006, que « l’hôpital
public était une entreprise de services publics qui
devait se gérer comme une entreprise ».
Aussi conviendrait-il d’élargir et de modifier
le recrutement des directeurs. Modifier en les faisant
nommer par le Conseil d’administration de l’établissement
sur une liste d’aptitude. Elargir en ouvrant le recrutement
aux anciens élèves de grandes écoles
ou d’écoles de commerce. Mais de telles modifications
se heurteront, sinon à la Fédération
hospitalière, du moins au syndicat des cadres hospitaliers.
Sur le plan médical, deux orientations seraient
indispensables pour préserver la qualité des
soins tout en donnant aux dépenses médicales
hospitalières une plus grande efficience :
La première serait de recentrer l’activité
des médecins sur les soins. Cela implique de les
soulager des tâches administratives improductives qui
les accablent. La pénurie de médecins hospitaliers
justifie cette orientation. Dégagés de ces tâches,
les chefs de service pourraient consacrer plus de temps à
former leurs jeunes collaborateurs, à contrôler
le bien-fondé de leurs prescriptions et à réfléchir
quotidiennement sur l’utilité décisionnelle
et au rapport coût-efficacité de chacune d’entre
elles.
Une seconde nécessité est de redonner aux
médecins chefs de service une autorité effective
sur tous leurs collaborateurs, notamment cadres infirmiers
et soignants. Diriger est une chose que les médecins
doivent assumer, gérer est du domaine de l’administration.
La confusion des genres nuit à la qualité des
soins. Elle explique pour une très large part la démotivation
actuelle des médecins hospitaliers. La nécessité
de redonner aux responsables des services de véritables
fonctions de chef de service est un réel impératif
de qualité dans l’intérêt des malades
et de l’efficience des dépenses hospitalières
de l’assurance maladie.
En contrepartie de ces mesures, il est indispensable de mettre
en place une évaluation des pratiques professionnelles
hospitalières. Pour cela, il faudrait élargir
le corps des médecins conseils des caisses à
des médecins conseils des établissements
hospitaliers, qui pourraient être des médecins
des hôpitaux consultants ou retraités, volontaires :
ils auraient la notoriété, la compétence
pour ne pas être contestés (16).
La mission de ces médecins conseils serait de s’assurer
du bien-fondé scientifique des prescriptions médicales.
La crise hospitalière suscite encore trois réflexions
plus générales.
La première concerne les liens
et la complémentarité entre le secteur public
et le secteur privé.
Le temps plein hospitalier a transformé l’hôpital
public dans les années 60. Néanmoins, des liens
et des échanges entre l’hôpital public et
l’activité libérale extra-hospitalière
sont nécessaires. Ils sont assurés par des médecins
qui ont une activité mixte, libérale associée
à des vacations hospitalières. Malheureusement,
trop de ces vacations ont été transformées
en postes à temps plein, supprimant ce type d’échanges
entre les deux secteurs (17).
En matière d’équipements lourds, il conviendrait
de faciliter des utilisations communes entre le privé
et le public soit par des conventions, soit par des créations
de groupements d’intérêts économiques.
Certains Directeurs d’Agences régionales de l’hospitalisation
s’y emploient. Leur immense travail dans les schémas
régionaux d’organisation sanitaire pourrait être
facilité, le cas échéant, par la médiation
des médecins conseils dont nous avons parlé.
La seconde réflexion concerne le rôle social
de l’hôpital public.
Ce rôle est aujourd’hui l’une des conséquences
du consumérisme effréné qui affecte les
pays industrialisés. A côté du consumérisme
alimentaire qui rend compte d’un taux croissant d’obèses,
du consumérisme énergétique qui fait
craindre des changements climatiques préoccupants,
il existe un consumérisme médical qui rend les
moyens matériels et humains dont on dispose, insuffisants
et qui seront toujours insuffisants. Face à ce dernier
consumérisme dont les frontières dépassent
de plus en plus des besoins purement médicaux, les
praticiens libéraux sont de moins en moins présents
la nuit, les samedis et les dimanches. La demande se tourne
alors vers les établissements hospitaliers qui, de
plus, sont confrontés aux conséquences de la
précarité qui affecte particulièrement
les grandes villes. La prise en charge des urgences notamment
psychiatriques, de l’addictologie, de l’accompagnement
médico-social doit coexister avec les soins les plus
sophistiqués ce qui pose un problème nouveau
entraînant une crise identitaire de l’hôpital
public.
Ainsi, des établissements qui sont dotés d’équipements
lourds, onéreux, de personnel spécialisé
afin de prendre en charge les malades les plus graves, sont
submergés par des pathologies mineures et par une demande
à composante essentiellement sociale et dont les coûts
deviennent ainsi exorbitants. Les services d’urgence
sont confrontés, de façon caricaturale à
cette double demande schizophrénique (18).
Est-il normal que de nombreux patients qui relèvent
de soins courants sans gravité, s’adressent à
des structures hospitalières qui ne sont pas conçues
pour cela ? De plus, si la pratique d’une médecine
lourde, active, consommatrice de moyens techniques sophistiqués
et onéreux se justifie, trop de médecins de
Centres hospitaliers et universitaires ont tendance à
appliquer aux malades « simples », qui
relèveraient d’une médecine « sobre »
les méthodes lourdes dont ils ont la disposition et
la pratique. Cette tendance a deux conséquences fâcheuses :
une directe, de surcoûts ou plutôt de médiocre
efficience ; une autre indirecte : les Centres hospitaliers
et universitaires montrent l’inverse de ce qu’ils
devraient enseigner et perpétuent ainsi les surcoûts.
Ces observations suggèrent la création ou la
réhabilitation de structures médico-sociales
intermédiaires entre le domicile ou la rue et les établissements
hospitaliers, comme les dispensaires.
Une dernière réflexion porte sur fait qu’aujourd’hui,
les Français n’ont certainement pas une perception
individuelle suffisante de la crise hospitalière :
les moins instruits et les plus démunis parce qu’ils
n’ont pas suffisamment d’éléments
de comparaison ; les mieux informés et les notables
parce qu’ils bénéficient de circuits privilégiés.
Il est à craindre qu’il faille attendre que la
situation se dégrade encore plus pour qu’une personnalité
fasse accepter par son charisme une vraie réforme hospitalière.
En effet, dans le domaine hospitalier comme dans d’autres,
les rapports s’accumulent, mais nous agissons peu, sans
grande efficacité. Cette dernière réalité
fait évoquer Démosthène. S’adressant
aux Athéniens inquiets, à juste raison, des
conquêtes de leurs colonies par Philippe de Macédoine,
il les exhortait en disant : « Le temps d’agir
nous le consumons à préparer : cependant
l’occasion n’attend ni notre lenteur, ni nos détours ».
BIBLIOGRAPHIE
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d’appui sur la convergence tarifaire public-privé.
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Avril 2003.
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Ministère de la Santé, Avril 2003.
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des établissements de santé. 2 mai 2005.
- Vallancien G. L’évaluation
de la sécurité, de la qualité et de
la continuité des soins chirurgicaux dans les petits
hôpitaux publics en France. Rapport à l’attention
du Ministre de la santé et des solidarités.
Avril 2006.
NOTES
(1)
Autre exemple d’hétérogénéité :
si les directeurs des établissements peuvent être
des médecins comme dans les centres anticancéreux,
les hôpitaux militaires ou certains établissements
privés, le plus souvent ils ne le sont pas. (retour)
(2) Rappelons
qu’en France, en moyenne, 70 lois et 1 500 décrets
sont promulgués, chaque année. (retour)
(3) Les
infections nosocomiales qui se développent sur les
lieux de soins doivent être différenciées
des infections iatrogènes qui sont imputables au médecin.
(retour)
(4) Or
ces prescriptions sont le poste de dépenses hospitalières
qui augmente le plus vite, environ 10 % par an. (retour)
(5) Cette
possibilité avait du reste été ouverte
en 1993 avec les Fédérations d’activités
médicales associées — les FAMA — qui
n’ont eu aucun succès car superfétatoires.
(retour)
(6) La
loi de 1993 avait déjà ouvert la possibilité
de créer des Fédérations de gestion commune
qui, comme les FAMA n’ont pas eu de succès. (retour)
(7) Sur
un total de 50 000 équivalents temps plein. (retour)
(8) La
constitution des pôles s’avère parfois très
artificielle ; des expériences en cours montrent que,
s’il est logique de réunir dans un même
pôle la pneumologie et la chirurgie thoracique, on est
amené à leur adjoindre - parce qu’il faut
bien les rattacher à un pôle - par exemple, la
dermatologie ou l’informatique médicale. (retour)
(9) Les
Départements prévus par la loi de 1987 et les
Fédérations de la loi de 1993. (retour)
(10) Comportant
7 à 8 taux différents selon la spécialité
médicale. Ce mode de financement était relativement
simple, appliqué au secteur public et au secteur privé.
Le reproche fait à ce système était d’être
inflationniste en matière d’occupation des lits.
(retour)
(11) La
dotation globale avait l’avantage de supprimer la facturation
des prestations et d’encadrer l’évolution
des dépenses. Mais, basé sur le bilan budgétaire
de référence de 1983, avec une évolution
annuelle appelée « taux directeur »,
il pénalisait les établissements efficients
et favorisait ceux qui ne l’avaient pas été.
(retour)
(12) Le
principe était d’attribuer à chaque établissement
des points d’Indice synthétique d’activité
ou points ISA, dépendant de la pathologie de chaque
patient hospitalisé (et d’une comorbidité
éventuelle). A partir de la dotation annuelle des établissements
et leur cumul de points ISA, il était possible d’apprécier
l’efficience de l’établissement, d’autant
plus grande que la valeur du point ISA était faible.
(retour)
(13) L’unité
de mesure est le groupe homogène de séjour (GHS).
Par exemple, toutes les hospitalisations pour infarctus du
myocarde forment un groupe homogène. (retour)
(14) Elle
était prévue pour 2012 ; en 2006, les écarts
moyens pondérés de tarifs montraient qu’ils
étaient, en moyenne, plus cher de 40 % à
80 % selon le mode de calcul dans le public que dans
le privé. (retour)
(15) De
nombreux autres aménagements ont été
nécessaires. En effet, les groupes homogènes
de séjour recouvrent des réalités très
dissemblables qui expliquent une hétérogénéité
des coûts des pathologies composant un groupe homogène
de séjours. Autre exemple, des médicaments inclus
dans une liste de médicaments onéreux —
une centaine —seront remboursés en sus, à
condition qu’ils entrent dans un contrat de bon usage
entre l’établissement de soin et l’agence
régionale de l’hospitalisation. (retour)
(16) Ces
conseils et les contrôles qui en découlent seront
d’autant mieux admis qu’une procédure d’appel
serait envisagée ainsi que des sanctions négatives
mais aussi positives, par exemple des crédits d’équipement
supplémentaires. (retour)
(17) Il
conviendrait de ne plus rendre possibles de telles transformations
par la séparation des lignes budgétaires. (retour)
(18) Le
recours aux services d’urgences hospitaliers a cru de
43% entre 1990 et 1998. (retour)
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