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Pr. Jean-Noël Talbot
ÉVOLUTION
DE L'IMAGERIE MÉDICALE IN VIVO
EN CANCÉROLOGIE
séance du lundi 19 mars 2007
Résumé :
L’imagerie médicale non invasive in vivo regroupe
un ensemble de modalités diagnostiques dont certaines
sont connues de puis fort longtemps comme la radiographie
et la scintigraphie (moins connue du grand public et qui utilise
des corps radioactifs comme source de rayons), d’autres
depuis deux à trois décennies comme la TDM (scanner),
l’échographie, l’IRM, une autre la TEP clinique
qui s’implante depuis une décennie en France et
d’autres qui sont encore expérimentales comme
l’imagerie optique par traceurs fluorescents.
Toutes ces modalités d’imagerie ont bénéficié
de progrès technologiques récents et rapides,
favorisant en particulier leur utilisation en cancérologie.
Quelques exemples non exhaustifs :
-
la radiographie conventionnelle où les capteurs
plans remplacent les traditionnels clichés de grande
taille, et qui a permis le développement de traitements
in situ (embolisation, irradiation locale) ;
la TDM ou scanner où l’augmentation de taille
et de rapidité des détecteurs autorise un
champ d’examen couvrant le corps entier et où
la finesse de coupe permet l’endoscopie virtuelle,
recoupant ainsi le domaine de l’imagerie in vivo invasive ;
l’échographie, examen facilement disponible
et de répétition aisée, où les
techniques d’analyse harmonique et l’emploi de
produits de contraste permettent de mieux localiser et d’apporter
une aide à la caractérisation de lésions,
en particulier dans le foie ;
l’IRM qui elle aussi évolue vers la réalisation
d’images du corps entier, l’IRM « fonctionnelle »
indiquée en particulier dans les lésions des
structures cérébrales et la spectrométrie
permettant de caractériser l’abondance de certaines
molécules au sein des tissus.
Dans le temps qui nous imparti, il n’est pas question
de revenir sur les principes physiques des différentes
méthodes, de détailler ces progrès technologiques
ou de présenter les stratégies de décision
qui sont offertes aux cliniciens et qui devraient évoluer
au rythme des innovations et de la démonstration de
leur utilité clinique. Nous souhaitons essayer de dégager
les grandes évolutions qui sont actuellement en cours.
Du fait de notre expérience quotidienne, les exemples
concrets (on ne peut pas parler d’imagerie sans montrer
d’images) proviennent de la dernière née
de ces modalités, la fusion de la TEP et de la TDM.
Cependant, on retrouve des axes d’évolution quasi
parallèles dans toutes les modalités d’imagerie
énumérées ci-dessus car elles sont favorisées
par un facteur commun : les avancées de la thérapeutique
en cancérologie.
Nous ne ferons que les énumérer dans ce résumé :
L’intérêt d’une approche fonctionnelle
à côté de la précision anatomique
pour un diagnostic précoce, une meilleure évaluation
de l’étendue des localisations cancéreuses,
le suivi thérapeutique et la détection précoce
des récidives.
L’apport de la fusion de ces deux approches ; l’approche
fonctionnelle devant évoluer vers une « imagerie
moléculaire » et l’approche anatomique
devenant la plus fine possible (résolution millimétrique)
couvrant le corps tout-entier et au prix de l’irradiation
la plus réduite possible, en particulier en cancérologie
lorsqu’on suit un patient considéré comme
étant en rémission complète.
Une individualisation de la thérapeutique. Déjà
actuellement, la chimiothérapie peut être adaptée
au bout de deux cycles si elle est inefficace, ce qui était
impossible lorsqu’on se fondait sur des critères
purement morphologiques en TDM. Avec des thérapeutiques
non cytotoxiques (inhibiteurs de récepteurs de facteurs
de croissance ou antiangiogènes, hormonothérapie,
facteurs de redifférenciation…) l’évaluation
par imagerie moléculaire peut se faire encore plus
précocement, mais les critères sont à
ré-établir pour chaque nouvelle approche thérapeutique
et chaque cancer primitif. A l’avenir, il est probable
que seront mis sur le marché des couples médicament
diagnostic/médicament thérapeutique.
Une optimisation du rapport coût/efficacité.
Les machines et les agents diagnostiques (produits de contraste
ou radiopharmaceutiques « spécifiques »)
vont coûter de plus en plus cher et s’adresser
à des malades de plus en plus nombreux. Par l’arrêt
des thérapeutiques inutiles, elles-mêmes de plus
en plus coûteuses, ils peuvent cependant permettre de
réaliser des réelles économies, en optimisant
l’adaptation des moyens. C’est dire l’importance
d’études bien conduites pour définir les
stratégies optimales en fonction des moyens disponibles
: la technique la plus pointue et la coûteuse n’est
pas forcément indiquée en première ligne
mais ne doit pas non plus être reléguée
en dernière ligne, sous peine de cumuler les coûts
sans bénéficier des économies que l’approche
la plus puissante permet. Il convient aussi d’harmoniser
les moyens diagnostiques disponibles avec les avancées
de la thérapeutique.
Une amélioration, grâce à l’imagerie,
de la démonstration de l’efficacité des
thérapeutiques nouvelles. Le développement d’un
médicament en cancérologie est long et très
coûteux, en utilisant les critères actuels fondés
sur la survie. L’imagerie combinée aux marqueurs
biologiques devrait permettre de réaliser plus vite
et à moindre frais l’évaluation de l’efficacité
de ces médicaments.
En conclusion, il convient d’insister d’une part
sur le caractère complémentaire entre elles
de ces modalités d’imagerie en cancérologie
et sur l’interaction à double sens entre les avancées
thérapeutiques et les avancées de l’imagerie.
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