M. François TERRÉ

LA RESPONSABILITÉ CIVILE ET PÉNALE DU MÉDECIN

séance du lundi 25 juin 2007

Monsieur le Président,
Messieurs les Chanceliers,
Mesdames, Messieurs,

Ayant été invité à parler devant vous de la responsabilité civile et pénale du médecin, j’introduis mon propos par la lecture et l’orientation de la pensée antique. Dans le Gorgias, Socrate imagine qu’un cuisinier poursuit en justice un médecin devant un tribunal composé d’enfants, réclamant des dommages et intérêts au motif que le médecin a, par des soins divers, dégoûté de la cuisine les amateurs de la bonne chair. Dans ce procès, le médecin va être condamné à l’unanimité et je cite Socrate :

« Vois en effet ce qu’un pareil accusé pris au milieu de tels juges pourrait alléguer pour sa défense, si on l’accusait en ces termes : « Enfants, l’homme que voici vous a souvent fait du mal à vous-mêmes et il déforme les plus jeunes d’entre vous en les incisant et les brûlant, il les réduit au désespoir en les faisant maigrir et en les étouffant, il leur donne des breuvages très amers, les force à souffrir la faim et la soif, au lieu de vous régaler, comme moi, de mille choses exquises et variées. » Que crois-tu que pourrait dire le médecin pris dans ce guêpier ? S’il disait, ce qui est vrai : « Je n’ai fait tout cela, enfants, que pour votre santé », quelle clameur crois-tu que pousseraient de tels juges ? Ne serait-elle pas violente ? »

Voilà donc poser, cinq siècles avant Jésus-Christ, le problème des rapports entre le juge et le médecin. Mais tout au long de l’histoire ce « face à face », se mue bien souvent en un « côte-à-côte » car, en réalité, le traitement que leur réserve la société peut être semblable. Bien après Aristophane et Courteline et même après Molière et Jules Romain, notre époque, si curieuse, l’illustre bien. On se plaint sans cesse des juges et, dans le même temps, on fait toujours plus appel à leurs services. Mais s’ils sont si mauvais, pourquoi toujours saisir les tribunaux ? Il suffirait de rester enfermer chez soi pour ne plus avoir à se plaindre de la justice. Il en est de même avec les médecins. Notre société s’en plaint continuellement mais la consommation médicale s’amplifie au fil des années.

Ce qui pourrait paraître un paradoxe n’en est pas un. Cette double contradiction n’est qu’apparente car en réalité, on s’en prend aux médecins car nous continuons de croire en la médecine, à juste titre, de même que l’on se plaint de plus en plus des juges car on s’obstine à croire en la justice dans notre pauvre monde.

A partir de ces quelques réflexions, où le paradoxe s’efface, je vais examiner successivement la responsabilité civile et la responsabilité pénale des médecins.

I – La responsabilité civile des médecins.

Avant 1936, la responsabilité du médecin libéral était considérée uniquement délictuelle. Depuis un arrêt de la Cour de cassation du 20 mai 1936 qui a condamné un médecin n’ayant pas pris toutes les précautions dans l’administration de rayons X, la responsabilité du corps médical est devenue contractuelle, attendu « qu'il se forme entre le médecin et son client un véritable contrat comportant pour le praticien l'engagement sinon bien évidemment de guérir le malade... du moins de lui donner des soins, non pas quelconques... mais consciencieux, attentifs et, réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science… ».

Il ressort de cet arrêt trois idées fondamentales :

1. Il existe un contrat entre le médecin et son patient. Le choix du fondement contractuel ou délictuel est important puisqu'il détermine la durée de la prescription de l'action en responsabilité. En matière contractuelle, la prescription est trentenaire alors qu'elle est de dix ans en matière délictuelle.
   
   
2. Le médecin doit pratiquer les soins conformes aux données acquises de la science. Ces dernières pouvant évoluer entre le moment où le médecin effectue son acte et celui où il est jugé, il s’agit alors de savoir sur quel droit il sera jugé.
   
   
3. Dès lors qu’est seulement reconnue à la charge du corps médical une simple obligation de moyens pour une faute technique, il appartient au demandeur victime d’amener la preuve de la violation de cette obligation contractuelle.

Ce dernier point a maintenu dans la tranquillité des décennies de praticiens du monde médical avant qu’un certain nombre de courants ne viennent modifier cette situation.

Dans un premier temps, des exigences nouvelles d’information au malade se sont ajoutées aux engagements de soins prévus par l’arrêt du 20 mai 1936. Il s’agit là d’une évolution tendant à étendre le domaine de la responsabilité médicale. Ce devoir d’information des risques graves, des risques exceptionnels, apparu il y a une trentaine d’années dans le domaine de la chirurgie plastique, en particulier, est maintenant une obligation légale et déontologique qui s’impose au médecin. Tout praticien doit informer le malade pour obtenir son consentement aux soins qu’il lui propose. Je vous renvoie, à ce sujet, à l’article 35 du code de déontologie médicale et à l’article 1111-2 du Code de la santé publique.

L’article 35 du Code de déontologie médicale indique que « Le médecin doit à la personne qu’il examine, qu’il soigne ou qu’il conseille, une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu’il lui propose. Tout au long de sa maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension… »

L’information, selon l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique doit porter « sur les différentes investigations, traitements ou actions de prévention qui sont proposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leurs conséquences, les risques fréquents ou graves normalement prévisibles qu’ils comportent ainsi que sur les autres solutions possibles et sur les conséquences prévisibles en cas de refus. »

Il peut arriver que des risques nouveaux soient identifiés postérieurement à la réalisation des traitements ou investigations. Dans ce cas, le patient doit obligatoirement en être informé. Tout doit être mis en œuvre pour le retrouver. L’impossibilité de le retrouver constitue une exonération de cette obligation.

Un arrêt de la Cour de cassation du 7 octobre 1998 retient que l’urgence, l’impossibilité ou le refus du patient sont trois cas qui dispensent le médecin de son devoir d’information. La loi confirme la position jurisprudentielle en disposant que seule l’urgence ou l’impossibilité d’informer peuvent dispenser le médecin ou tout professionnel de santé de l’obligation d’information. En outre, le refus du patient d’être informé doit toujours être respecté sauf s’il est atteint d’une affection qui expose les tiers à un risque de transmission (article L. 1111-2 du Code de la santé publique).

En cas de litige, c’est au médecin qu’il appartient d’apporter la preuve que l'information a été délivrée à l'intéressé dans les conditions prévues par l’article L. 1111-2 du Code de la santé publique, ou dans le cas contraire de l’existence de l’une des trois causes d’exonération. S’agissant du refus, le médecin devra prouver non seulement que son malade s’est opposé à recevoir toute information mais encore qu’il l’a prévenu des conséquences de son refus. La preuve de l’information donnée pouvant être rapportée par tout moyen, il en résulte que la preuve du refus d’être informé suit les mêmes règles.

La responsabilité des médecins s’est donc trouvée considérablement accrue.

Dans un second temps, une obligation de sécurité s’est ajoutée à ces obligations de soins et d’information. S’il est normal que le praticien médical soit responsable de la sécurité puisqu’elle figure dans les obligations assumées par le médecin, la novation réside dans l’usage fait des appareils, des machines utilisés dans le cadre de la pratique médicale. Ce phénomène est d’ailleurs apparu avec la responsabilité des dentistes, compte-tenu de leurs équipements qui sont à l’avant-garde du progrès technique. Pour peu que le dentiste laisse son patient « bouillonner » pour aller s’atteler à une autre tâche et répondre au téléphone et qu’il arrive un accident, bien que le malade ne puisse pas se déplacer aisément, la faute incombe au dentiste trop bavard !

Les appareillages sont d’ailleurs cause d’autres responsabilités. Une erreur médicale, par exemple, a été évitée de justesse après qu’une erreur d’ascenseur ait orienté un patient venu se faire soigner de troubles oculaires au bloc opératoire pour l’ablation d’un rein.

Un dernier courant marque l’extension permanente du domaine des responsabilités à la fin du XXe siècle avec la reconnaissance des infections nosocomiales et de l’aléa thérapeutique. Les troubles de caractère nosocomial — le terme est inspiré du grec (nosos maladie, komein soigner) — désignent le fait de soigner les malades qui peut entraîner des altérations de sa santé. On accepte comme infections nosocomiales les infections urinaires, des pneumopathies, des infections du site opératoire, des infections de la peau et pour finir des infections des tissus mous. Ces infections nosocomiales ont été reconnues par le Conseil d’État, avant même la Cour de Cassation, comme méritant réparation, étant observé que le caractère nosocomial doit être établi en preuve par le patient. L’aléa thérapeutique est « le dommage survenu à l’occasion d’un acte médical dû à un événement soudain qui n’est ni la conséquence directe de cet acte, ni le produit de l’évolution du mal dont le patient est atteint ». Paralysie totale ou grave, troubles nerveux, etc. Le Conseil d’Etat a été à nouveau en avance sur la Cour de Cassation dans le sens de la réparation.

Cette extension progressive de la responsabilité civile des médecins depuis 1936 à induit un nouveau problème : la difficulté à couvrir ces nouveaux dommages, toujours plus nombreux. Et là, la législation à du intervenir. Pour palier à cette nouvelle difficulté, il y avait deux solutions : le recours à l’assurance et le recours à la collectivité, à la solidarité nationale.

La loi Kouchner du 4 mars 2002 a tenté de résoudre le problème en fonction de cette distinction qui, en quelque sorte, permet d’envisager l’avenir. Mais en réalité, la difficulté tient au fait que nulle de ces deux voies n’est parfaitement satisfaisante. Cette loi impose une assurance obligatoire pour les personnels de santé, tout comme le conducteur est obligé de s’assurer. Mais les dommages sont si importants que, par voie de conséquence, les primes correspondant à leur couverture sont devenues telles, qu’à l’image des Etats-Unis, certains membres du corps médical refusent de pratiquer à nouveau leur profession, étant dans l’incapacité d’assumer les couvertures de l’assurance.

A cet effet, la loi Kouchner a prévu des plafonds d’assurance de telle sorte que les médecins ne peuvent plus être assurés pour la totalité des dommages qu’ils peuvent causer par leur faute. Ce plafond se monte à trois millions par sinistre et à hauteur de dix millions maximum par année. Mais dans ce cas, l’assurance n’est plus ce qu’elle était car toute son histoire a démontré qu’elle était une assurance de biens. Elle est née avec les assurances maritimes pour assurer le navire et sa cargaison. D’autres types ont ensuite été créées, mais toujours des assurances de biens par lesquelles le propriétaire ou l’exploitant s’assurait lui-même. L’assurance de responsabilité ne s’est développée qu’au XXe siècle entraînant une extension de la responsabilité sur cette même période, puisque le juge pouvait condamner plus facilement, connaissant l’existence d’une assurance pour les auteurs de dommages.

Ce nécessaire plafonnement que l’on retrouve d’ailleurs dans beaucoup d’autres domaines — catastrophes naturelles, amiante, etc — met donc un terme à l’assurance telle qu’elle a été créée et prouve que l’on doit désormais passer à un système de solidarité nationale. Seulement les textes qui les régissent affections iatrogènes ( cas des médecins qui, par des traitements en vue d’une finalité déterminée, créent des dommages indirects — des effets pervers diraient les sociologues) et notamment l’ONIAM (l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux), sont bien difficiles à appliquer.

II – La responsabilité pénale des médecins

La responsabilité pénale des médecins est très importante dans les textes, mais la pratique de notre société permet de la minimiser. En effet, le nombre des dispositions pénales sanctionnant les médecins a de quoi dissuader les étudiants de première année de s’engager dans la médecine ; mais heureusement — phénomène de notre époque qui fait des lois pour les promulguer mais non les appliquer — la plupart de ces textes ne sont pas appliqués.

Ce premier point passé, l’existence de certains troubles d’atteinte, certains pour le moins curieux, semble plus importante. C’est le cas notamment dans le domaine des chirurgies orthopédique et ophtalmologique où les dommages sont sérieux et importants. Entre 1993 et 2002, ont été constatées trente et une déclarations d’accidents, de fautes médicales où le chirurgien s’était trompé de jambes lors des soins !

Sur la responsabilité pénale, trois réflexions sont à retenir. Tout d’abord, les deux ou trois seules infractions qui sont retenues sont « démission de porter secours » et les « dommages et blessures par imprudence ». Avec ces deux outils, on peut assez largement satisfaire les exigences du droit et de la sanction pénale. Remarquons à ce sujet qu’en 1941, le doit pénal ne sanctionnait pas les abstentions d’agir,il ne sanctionnait que les actes positifs. La mise en danger également est à retenir dans le droit pénal.

Deuxièmement, il est évident que le travail en équipe médical pose un problème de répartition de responsabilités entre chaque membre d’une équipe, et plus particulièrement dans le cas des couples « médecin-anesthésiste » et « obstétricien-sage-femme » où il est très difficile de définir le responsable lorsqu’ils ne le sont pas tous les deux et il y a souvent des cumuls de responsabilité.

Pour finir, il faut citer la possibilité d’engager des poursuites au titre de la responsabilité pénale des personnes morales qui n’existe en France que depuis le nouveau code pénal de 1992 mais qui est très importante lorsqu il s’agit de démontrer la responsabilité hospitalière.