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André Vacheron
LA PREVENTION DES
MALADIES CARDIOVASCULAIRES
UN ENJEU MAJEUR DE SANTE PUBLIQUE
séance du lundi 22 janvier 2007
En France, comme dans la plupart des pays industrialisés,
les maladies cardiovasculaires sont la première cause
de mortalité tous âges confondus avec 32 %
des décès, devant le cancer responsable de 29 %
des décès chez les hommes, de 23 % des
décès chez les femmes. Elles entraînent
170 000 décès par an. Leur prévalence
devrait augmenter avec le vieillissement de la population.
D’après les études de l’IRDES (Institut
de Recherche et Documentation en Economie de Santé),
les maladies cardiovasculaires représentent le poste
le plus important (12,6 %) de la consommation de soins
et de biens médicaux, soit 13,6 milliards d’euros
sur un total de 107,6 milliards d’euros de soins hors
prévention. En 2005, les dépenses publiques
de santé ont représenté 10,6 % du
PIB (En Allemagne, elles représentent 10,9 % du
PIB, en Suisse 11,6 %, aux Etats-Unis 16 %). Elles
devraient continuer à augmenter et pourraient atteindre
13,4 % du PIB en 2050 en l’absence de limitation
de la hausse de leur coût.
La maladie coronaire avec sa complication redoutable qu’est
l’infarctus du myocarde, l’hypertension artérielle
sévère, l’insuffisance cardiaque sont parmi
les motifs les plus fréquents d’entrée
en affection de longue durée.
L’infarctus myocardique est un problème majeur
de santé publique en raison de sa fréquence
(120 000 cas par an) et de ses conséquences sur
la morbimortalité, avec des arythmies ventriculaires
exposant à la mort subite et le risque d’insuffisance
cardiaque dans les formes sévères détruisant
une partie de la paroi ventriculaire gauche.
Les accidents vasculaires cérébraux constituent
la première cause de handicap acquis chez l’adulte,
la deuxième cause de démence après la
maladie d’Alzheimer, la troisième cause de décès
et leur coût socio-économique est considérable.
Chaque année en France, plus de 120 000 personnes
d’un âge moyen de 70 ans sont victimes d’accident
vasculaire cérébral. Parmi elles, très
schématiquement, 30 000 meurent dans les jours
qui suivent l’accident, 30 000 récupèrent,
mais 60 000 gardent un handicap de gravité variable.
Bien que l’incidence des accidents vasculaires cérébraux
ait diminué au cours des 50 dernières années,
leur prévalence a augmenté en raison de la diminution
de la mortalité à la phase aiguë et de
l’allongement de la durée de vie, avec pour corollaire
un doublement des patients relevant des structures de soins
de longue durée.
L’athérosclérose, décrite par Marchand
en 1904, est la principale responsable des maladies cardiovasculaires
et en particulier de la maladie coronaire. C’est une
maladie multifactorielle sous la dépendance d’un
certain nombre de facteurs, certains non corrigeables comme
l’hérédité, le sexe masculin, l’âge,
d’autres corrigeables : l’hypercholestérolémie,
le tabagisme, l’hypertension artérielle, l’obésité,
le diabète, la sédentarité. Leur connaissance
est fondamentale pour la prévention. Mais si le rôle
délétère du tabac et de l’alimentation
trop riche en graisses est perçu par la population,
il n’en est pas de même de l’hypertension
artérielle, de l’hypercholestérolémie
et du diabète qui restent souvent méconnus durant
des années. Ces facteurs de risque sont retrouvés
dans tous les pays du monde comme on peut le constater dans
le registre international REACH (Reduction of Atherothrombosis
for Continued Health), incluant 70 000 patients souffrant
d’athérothrombose coronaire, cérébrale
ou périphérique ou présentant des facteurs
de risque d’athérothrombose, recrutés dans
44 pays sur les cinq continents (un tiers en Amérique
du nord, un tiers en Europe de l’ouest, un tiers dans
le reste du monde dont 5 000 au Japon) avec un suivi
prévu de 4 ans (JAMA 2006). Fréquemment associés,
les facteurs de risque potentialisent leurs effets délétères
sur l’endothélium vasculaire comme l’ont
établi des études épidémiologiques
maintenant historiques, telle l’étude américaine
de Framingham initiée par W.B. Kannel en 1948 sur 5
209 habitants des deux sexes âgés de 30 à
60 ans de cette petite ville du Massachusetts avec un suivi
de près de 60 ans maintenant, ce qui représente
trois générations dans les mêmes familles.
Ils interviennent précocement dès l’adolescence.
Des études autopsiques américaines réalisées
chez les victimes des guerres de Corée et du Vietnam
ont montré la présence de lésions coronaires
chez de jeunes soldats de 20 à 25 ans. Ces lésions
seront à l’origine des complications aiguës
de la maladie coronaire à partir de la 5e ou de la
6e décennie. Elles progressent silencieusement durant
des années avant d’aboutir à l’infarctus
et parfois à la mort subite, révélateurs
de la maladie coronaire chez 50 % environ des patients
coronariens. Il est intéressant d’observer que
ce ne sont pas les sténoses coronaires les plus sévères
qui sont à l’origine des accidents aigus mais
la survenue d’une thrombose sur des plaques athéroscléreuses
fissurées, jusque là quiescentes.
Si les maladies cardiovasculaires ne préviennent pas
toujours, elles ne frappent pas non plus au hasard. Les coronariens
mais aussi les victimes d’accident vasculaire cérébral
ont des facteurs de risque identifiables et des mesures de
prévention primaire pourraient éviter ou retarder
la survenue des accidents. Après les accidents, les
études d’intervention ont démontré
le bénéfice de la prévention secondaire
pour empêcher la récidive et la mort subite.
Tous les facteurs de risque doivent être pris en charge
avec des objectifs encore plus exigeants qu’en prévention
primaire et des bénéfices démontrés
par de nombreux essais thérapeutiques désignés
par des acronymes, portant sur plusieurs milliers de malades
suivis pendant plusieurs années. C’est ce que
nous appelons la médecine fondée sur les preuves
(evidence-based medicine). Les stratégies de prévention
font à l’heure actuelle l’objet de recommandations
consensuelles tant américaines qu’européennes
avec des adaptations à notre population définies
par l’ANAES (Agence Nationale d’Accréditation
et Evaluation en Santé) et l’AFSSAPS (Agence Française
de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé).
Mon exposé comportera trois parties : la correction
des facteurs de risque, les résultats de la prévention,
l’amélioration de la prévention dans notre
pays.
I - LA CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE
1) Hypercholestérolémie
Stérol le plus abondant de l’organisme, le cholestérol
est un composant essentiel des membranes cellulaires et joue
un rôle important dans la synthèse des hormones
stéroïdes et de la vitamine D.
Il provient pour une faible part de l’alimentation (30 %)
et pour une part plus importante (70 %) d’une synthèse
hépatique de l’acide mévalonique à
partir de l’acétyl co A sous l’action
d’une enzyme l’HMG Coenzyme A réductase
(hydroxyméthylglutamyl coenzyme A réductase).
Insoluble dans l’eau, il circule dans le plasma sanguin
sous forme de lipoprotéines solubles. Les LDL lipoprotéines
(Low density lipoproteins) transportent environ 70 %
du cholestérol circulant, apportent le cholestérol
aux cellules et se fixent sur des récepteurs spécifiques
découverts en 1985 par les américains Brown
et Goldstein (prix Nobel de Médecine) par l’intermédiaire
de leur apoprotéine B100. Une déficience génétique
de ces récepteurs ou une diminution de leur activité
par une alimentation trop riche en graisses entraîne
l’augmentation du LDL cholestérol et son dépôt
sur la paroi des artères (d’où sa qualification
de mauvais cholestérol) où il va participer
à la constitution des plaques d’athérosclérose,
de véritables taupinières qui réduisent
la lumière artérielle.
Les HDL lipoprotéines (High density lipoproteins)
transportent environ 20 % du cholestérol circulant.
Elles captent le cholestérol des cellules et le ramènent
au foie où il est incorporé à la bile
et excrété dans le tube digestif. Les études
épidémiologiques ont montré que plus
le taux de HDL cholestérol est élevé,
plus le risque d’athérosclérose est faible
(d’où sa qualification de bon cholestérol).
La consommation de corps gras végétaux, notamment
d’huile d’olive, le poisson, l’activité
physique régulière augmentent le HDL cholestérol.
Le tabagisme, certaines pilules contraceptives, la sédentarité
le diminuent.
Le rôle du cholestérol dans la genèse
de l’athérosclérose a été
établi par l’expérimentation animale (alimentation
riche en cholestérol chez le singe rhésus, lapin
Watanabe dépourvu de récepteur aux LDL lipoprotéines),
par la génétique (hypercholestérolémie
familiale héréditaire avec infarctus avant l’âge
de 20 ans) et par l’épidémiologie. L’étude
de Framingham aux Etats-Unis, l’étude prospective
parisienne en France ont montré que la mortalité
coronarienne croit de façon exponentielle avec l’augmentation
de la cholestérolémie. A partir de 2,64 g/l,
le risque est multiplié par 4 par rapport aux sujets
ayant une cholestérolémie à 1,80 g/l ;
5 à 10 % des Français ont plus de 3 g/l
de cholestérol et 15 à 16 % plus de 2,50 g/l.
Idéalement le cholestérol total doit être
inférieur à 2 g/l et le LDL cholestérol
à 1 g/l.
Comment peut-on réduire l’hypercholestérolémie ?
Le régime alimentaire pauvre en graisses saturées,
riche en fruits, légumes et poisson est important,
mais ne peut habituellement diminuer la cholestérolémie
que de 10 % au maximum. Il faut donc faire appel aux
médicaments.
Nous disposons aujourd’hui d’une famille d’inhibiteurs
puissants de la synthèse hépatique du cholestérol :
les statines. Les études randomisées (statine
versus placebo) de prévention secondaire :
4 S (Scandinavian Simvastatine Survical Study)
avec la Simvastatine ou Zocor portant sur 4 440 patients
suivis pendant 5 ans (Lancet 1994), CARE (Cholesterol
and Recurrent Events), étude américaine
et canadienne portant sur 4 159 patients suivis pendant
5 ans, publiée dans N. Engl. J. Med. en 1996 et LIPID
(Long term Intervention with Pravastatine in Ischemic Disease),
étude australienne et néo-zélandaise
portant sur 9 014 patients suivis pendant 6,1 ans publiée
dans N. Engl. J. Med. en 1998, avec la Pravastatine ou Elisor
ont montré une réduction de la mortalité
totale (-30 % dans 4 S, -8 % dans CARE, -22 %
dans LIPID), une réduction de la mortalité coronarienne
(-42 % dans 4 S, -20 % dans CARE, -24 %
dans LIPID) et une réduction des revascularisations
myocardiques par pontage ou angioplastie au ballonnet gonflable
(-37 % dans 4 S, -27 % dans CARE, -20 % dans LIPID) chez
les coronariens traités par une statine. Le bénéfice
existe quel que soit l’âge (jusqu’à
75 ans à l’inclusion dans les études CARE
et LIPID), quel que soit le sexe, quels que soient les facteurs
de risque associés, les traitements associés,
le niveau initial de la cholestérolémie.
Chez les coronariens traités par une statine, l’incidence
des accidents vasculaires cérébraux est également
diminuée.
Après un accident vasculaire cérébral
ou sa forme mineure, un accident ischémique transitoire
(avec troubles du langage ou de la vision ou de la motricité
d’un membre, régressant le plus souvent en moins
d’une heure, mais annonçant fréquemment
un infarctus cérébral dont il multiplie le risque
par 14), une récente étude, l’étude
SPARCL (Stroke prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol
Levels) rapportée au dernier congrès américain
de Chicago de novembre 2006, portant sur 4 731 patients
a démontré au terme d’un suivi moyen de
4,9 ans, l’intérêt d’une statine à
forte dose, l’Atorvastatine 80 mg pour diminuer
le risque de nouvel accident vasculaire cérébral
(-16 %), mais aussi celui d’accident coronarien
majeur (- 35 %) chez des malades qui n’avaient pas
à l’inclusion de maladie coronaire connue. L’athérosclérose
est une maladie ubiquitaire atteignant tous les territoires
artériels.
Ce bénéfice a été obtenu en abaissant
le LDL cholestérol d’une valeur moyenne de 1,33 g/l
à l’inclusion à 0,56 g/l (soit une
réduction de plus de 50 %) chez des patients recevant
en outre un traitement optimal (antiagrégant plaquettaire
ou anticoagulant, antihypertenseur).
La cible recherchée est un taux de LDL cholestérol
inférieur à 1 g/l mais une récente
étude américaine : l’étude
TNT (Treating to New Targets) a démontré
l’intérêt d’un traitement intensif
abaissant la concentration du LDL cholestérol à
moins de 0,77 g/l. Le délai relativement bref
dans lequel apparaît le bénéfice, permet
de penser que le mécanisme d’action de ces médicaments
n’est pas uniquement le ralentissement de la progression
de l’athérosclérose, l’amélioration
de la fonction endothéliale vasculaire et la stabilisation
des plaques d’athérosclérose doivent également
intervenir. Le traitement médicamenteux doit évidemment
être associé à une alimentation hypocholestérolémiante
riche en poisson (étude DART, Diet And Reinfarction
Trial, Lancet 1989, 200 à 400 g de
poisson 2 fois par semaine, diminuent de 29 % la mortalité
globale et de 11 % la mortalité par cardiopathie
ischémique en 2 ans) ou de type méditerranéen
avec des légumes, des fruits, de l’huile d’olive
(Lyon Diet Heart Study, Lancet 1994 et Circulation
1999, diminution de 67 % de la mortalité globale
et des infarctus non mortels au cours d’un suivi de 46
mois.
En prévention primaire, l’étude écossaise
WOSCOPS (West of Scotland Coronary Prevention Study)
réalisée avec la pravastatine (Elisor versus
placebo) chez 6 595 hommes de 45 à 64 ans,
sans antécédent d’infarctus myocardique,
suivis pendant 4,9 ans, a démontré une diminution
de plus de 30 % de l’incidence des évènements
coronariens aigus et des décès cardiovasculaires
chez les sujets hypercholestérolémiques dont
la cholestérolémie moyenne initiale à
2,7 g/l a diminué de 20 % sous traitement
(N. Engl. J. Med. 1995).
2) Tabagisme
Responsable de plus de 60 000 morts chaque année
en France, le tabagisme est l’un des principaux facteurs
d’athérosclérose et aussi l’une des
principales causes de cancer. Le risque de maladie coronaire
augmente avec le nombre quotidien de cigarettes : 10
cigarettes par jour multiplient par 2 le risque de crise cardiaque,
20 cigarettes par jour le multiplient par 3. Un tabagisme
important est quasi constant chez les sujets de moins de 45
ans atteints d’infarctus. Le risque coronaire est multiplié
par 10 chez la femme tabagique sous contraception orale et
le risque d’accident vasculaire cérébral
par 22 par rapport aux femmes non fumeuses et sans pilule.
L’arrêt du tabac après un infarctus myocardique
diminue jusqu’à 50 % la mortalité
dans les années qui suivent l’accident. Il diminue
le risque d’occlusion des pontages coronaires. Il est
très bénéfique chez les artéritiques
et dans la prévention du risque d’accident vasculaire
cérébral.
Peu de démarches thérapeutiques donnent un bénéfice
aussi rapide et important que l’arrêt du tabac
mais son obtention est difficile. L’étude EUROASPIRE
indique qu’un coronarien fumeur sur deux seulement a
arrêté de fumer 6 mois après un infarctus.
Le sevrage du tabac peut être aidé par les substituts
nicotiniques (patchs, gommes à mâcher), bien
tolérés par les patients coronariens, les anxiolytiques,
les antidépresseurs, les thérapeutiques comportementales
et les consultations de tabacologie.
Le tabagisme passif auquel s’attaque aujourd’hui
le gouvernement est responsable de 4 à 5 000 morts
par an. Chez un non fumeur dont le conjoint fume, le risque
de crise cardiaque est augmenté de 25 %.
3) Hypertension artérielle
L’hypertension artérielle atteint 10 % environ
de la population adulte. Son incidence augmente avec l’âge
dans les deux sexes, atteignant 70 % des sujets de plus
de 70 ans. C’est un grand facteur d’athérosclérose,
souvent méconnu. D’après les données
de la Direction Générale de la Santé,
48 % des hommes et 30 % des femmes hypertendus ignorent
leur hypertension.
Le risque d’accident vasculaire cérébral,
d’insuffisance cardiaque et d’accident coronarien
croit directement avec le niveau tensionnel. L’hypertension
artérielle est le facteur de risque majeur de l’accident
vasculaire cérébral. Son traitement réduit
ce risque de 40 %. Plus la pression artérielle
est basse, plus le risque d’accident vasculaire cérébral
devient faible.
Dans les recommandations, l’objectif est l’obtention
d’une pression artérielle inférieure à
140/90 mm Hg (130/85 mm Hg chez les diabétiques)
en privilégiant les mesures hygiéno-diététiques
(contrôle du poids, activité physique, diminution
des apports en alcool et en sodium) et en leur associant un
traitement médicamenteux en cas de résultat
insuffisant au bout de 3 mois ou d’emblée en cas
d’hypertension artérielle supérieure à
160/100 mm Hg. L’obtention de la cible recherchée
nécessite souvent le recours à une bi, voire
à une trithérapie (bêtabloquant et inhibiteur
calcique, inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
et diurétique par exemple).
4) Obésité et diabète
La surcharge pondérale et l’obésité
qui intéressent aujourd’hui 12 % de notre
population adulte (plus de 6 millions d’obèses)
sont des facteurs de diabète, d’hypertension artérielle
et de complications cardiovasculaires.
Le diabète atteint actuellement 2 millions de français
et constitue la deuxième cause d’affection de
longue durée. Il multiplie par 2 à 3 le risque
d’accident coronaire, par 5 à 10 celui d’artérite
des membres inférieurs. C’est aussi un facteur
d’insuffisance rénale qui relève à
terme de la dialyse périodique. Enjeu de santé
publique, c’est également un enjeu économique
considérable, le coût de sa prise en charge par
l’assurance maladie atteint 6,7 milliards d’euros
en 2004.
Une alimentation équilibrée, une consommation
quotidienne d’alcool modérée (pas plus
de 3 verres de vin standard chez l’homme, 2 verres chez
la femme), la réduction du surpoids avec un indice
de masse corporelle inférieur à 25 kg/m_, le
dépistage précoce et le contrôle rigoureux
du diabète sont indispensables pour la prévention
de ses complications qui frappent un patient sur trois.
5) Sédentarité
En France, d’après une étude d’Oppert
en 2000, 41,5 % des hommes et 50,1 % des femmes
ont une activité physique insuffisante.
Dans l’enquête de Framingham, la mortalité
coronaire est plus élevée chez les sédentaires
que chez les sujets actifs physiquement. L’activité
physique régulière favorise la diminution du
poids et de la tension artérielle. Elle augmente le
HDL cholestérol. La reprise d’une activité
physique régulière est bénéfique
chez le coronarien et réduit la mortalité de
20 à 25 %. Les meilleures activités physiques
sont celles effectuées avec régularité :
la marche (30 mn par jour), le vélo, la natation sont
les plus simples et les plus efficaces.
La prise en compte de l’ensemble des facteurs de risque
(ce que nous appelons le risque cardiovasculaire absolu) est
indispensable pour la mise en route d’une stratégie
thérapeutique efficace.
II - LES RÉSULTATS DE LA PRÉVENTION
La prévention des maladies cardiovasculaires
est étayée aujourd’hui par des données
épidémiologiques et scientifiques solides (science
based prevention) et a donné des résultats remarquables
dans les pays qui ont engagé des politiques intensives
de lutte contre ces maladies, j’en donnerai quelques
exemples :
- En Finlande, un pays qui avait le taux le plus important
au monde de mortalité cardiovasculaire dans les années
60, un programme structuré de modification du mode
de vie, de lutte contre le tabac, de dépistage et de
traitement de l’hypertension artérielle, appuyé
sur une volonté politique de prévention, a permis
de diminuer d’environ 50 % la mortalité par
maladie coronaire chez les hommes et les femmes âgés
de 35 à 64 ans, en l’espace de 20 ans seulement.
- En Ecosse, la réduction des principaux facteurs de
risque peut expliquer au moins 50 % de la diminution
de la mortalité observée entre 1975 et 1994.
- Aux Etats-Unis, en 30 ans, les campagnes vigoureuses de
prévention du NHLBI (National Heart Lung and Blood
Institute) dirigé par l’un de nos compatriotes
Claude Lenfant avec 3 programmes nationaux : National
High Blood Pressure education Program, Smoking education
Program, National cholesterol education Program
et des messages de prévention relayés par l’American
Heart Association et diffusés gratuitement par
les chaînes de télévision et les journaux,
ont fait chuter la mortalité coronarienne de plus de
40 % et la mortalité par infarctus cérébral
de plus de 50 %.
- Au Royaume-Uni, une étude coordonnée par le
Docteur Belgin UNAL du Département de Santé
Publique de Liverpool (British Medical Journal 2005)
portant sur 35,5 millions d’adultes de 24 à 85
ans, a montré une diminution de 54 % de la mortalité
d’origine cardiaque en Angleterre et au pays de Galles
entre 1981 et 2000. Le nombre des fumeurs a diminué
de 35 %, le taux de cholestérol total de 4,2 %,
la tension artérielle moyenne de 7,7 %. L’analyse
globale des données colligées par l’équipe
britannique montre qu’environ 45 370 vies ont été
sauvées par la réduction des 3 facteurs majeurs
de risque artériel dans la population. Pour les auteurs
de l’étude, la prévention primaire a eu
un impact 4 fois plus grand que la prévention secondaire
sur la réduction de la mortalité : parmi
les vies sauvées 36 625 (81 %) sont observées
chez des sujets non cardiaques et 8 745 (19 %) chez
des sujets cardiaques à l’inclusion.
Les législations interdisant de fumer dans les lieux
publics sont de plus en plus répandues en Europe et
les résultats d’un sondage d’opinion dans
l’Union Européenne (Eurobaromètre) publié
il y a quelques mois révèle que 80 % des
Européens y sont favorables. Une étude italienne
publiée en ligne dans l’European Heart Journal
le 29 Août 2006 par Francesco Barone-Adesi indique que
l’interdiction de fumer dans tous les lieux publics notamment
dans les cafés, les bars, les restaurants et les discothèques
depuis le 10 Janvier 2005 a été suivie d’une
diminution de 11 % en 6 mois des admissions pour infarctus
du myocarde dans les hôpitaux du Piémont. Cet
effet sur la diminution de l’incidence de l’infarctus
du myocarde est observé seulement chez les sujets de
moins de 60 ans ce qui est cohérent avec le fait que
la part attribuable au tabagisme dans la survenue d’un
infarctus est d’autant plus grande que le sujet est plus
jeune. En France, une réduction de 11 % du nombre
d’infarctus par réduction de l’exposition
au tabagisme passif entraînerait une diminution de 5
à 7 000 infarctus par an, ce qui est considérable.
J’ajoute que la nouvelle législation italienne
contre le tabac a entraîné une diminution de
7,6 % de la consommation des cigarettes et de 90 %
de la concentration des vapeurs de nicotine dans les bars
et les boites de nuit. Il est intéressant de rapprocher
les résultats de l’étude italienne de Francesco
Barone-Adesi des constatations rapportées par R.P.
Sargent en 2004 dans le British Medical Journal (BMJ
2004, 328, 977-380) dans la ville d’Helena (Montana) :
les admissions aux urgences pour infarctus du myocarde ont
diminué de 40 % pendant les 6 mois d’interdiction
de fumer dans les lieux publics pour reprendre leur valeur
initiale quand cette interdiction a été supprimée.
Une autre étude, l’étude de Pueblo au Colorado
publiée par Carl Bartechi dans Circulation (2006,
114, 1490-1496) rapporte une diminution de 27 % du nombre
des hospitalisations pour infarctus myocardique après
l’application du Smoke Free Air Act en 2003 alors
qu’à Colorado Springs, une autre ville du même
état où il n’y a pas eu de mise en œuvre
de la loi anti-tabac, le taux des infarctus n’a pas changé.
Enfin à New York, après 3 ans d’interdiction
de fumer dans les lieux publics, le nombre des morts dus au
tabagisme, est passé de 9 000 en 2001 à
8 000 en 2005 et le nombre des fumeurs dans la ville
a diminué de 200 000 environ.
III - COMMENT AMÉLIORER LA PRÉVENTION DES MALADIES
CARDIOVASCULAIRES EN FRANCE ?
L’amélioration de la prévention
dépend de la volonté politique et de la responsabilisation
des citoyens. Si l’Etat n’est pas responsable de
tout, ne peut pourvoir à tout, ne peut pas tout, son
rôle est cependant capital. Enjeu fondamental de santé
publique, la lutte contre le tabagisme, première cause
de mortalité évitable, en est un bon exemple.
L’augmentation du prix des cigarettes réalisée
dans le cadre du plan cancer de 2003, a permis une diminution
nette des ventes de tabac dans notre pays : moins 14 %
en 2003 (hausse du prix de 12 %), moins 21 % en
2004 (hausse du prix de 22 %) en dépit d’une
contrebande qui est restée modeste (2 à 3 %
des ventes). Le nombre des Français ayant cessé
de fumer est passé de 820 000 en 2002 à
1 900 000 en 2003, mais la partie est loin d’être
gagnée, le tabagisme des jeunes reste élevé
au-delà de 30 %, celui des femmes dépasse
20 % et diminue plus lentement que chez les hommes.
En dépit de la loi EVIN de 1991 relative à la
lutte contre le tabagisme, interdisant de fumer dans les lieux
publics sauf dans les emplacements réservés
aux fumeurs, les espaces aménagés dans les restaurants,
les bars et les discothèques n’offrent qu’une
protection virtuelle aux non fumeurs. Un décret pris
par le gouvernement le 15 novembre 2006 en application de
la loi EVIN et inspiré du modèle italien, publié
au Journal Officiel du 16 Novembre 2006, va interdire à
partir du 1er février 2007 de fumer dans tous les lieux
fermés et couverts dédiés au travail
ou accueillant du public mais aussi sur les quais des gares,
dans les moyens de transport collectif, dans les cours des
écoles, des collèges, et des lycées et
dans tous les lieux accueillant des mineurs. Les fumoirs installés
dans les bars et les restaurants devront répondre à
des normes drastiques et être équipés
de dispositifs d’extraction d’air et de fermetures
automatiques. Les bars-tabacs, restaurants et discothèques
auront jusqu’à janvier 2008 pour se mettre en
conformité. En cas d’infraction, les sanctions
seront lourdes (68 euros pour le fumeur, 135 euros pour l’employeur
et jusqu’à 750 euros en cas de non respect des
règles d’installation des fumoirs). D’ici
là, le gouvernement s’est engagé à
signer avec les débitants de tabac un « nouveau
contrat d’avenir » destiné à
favoriser leur reconversion. Les fumeurs se verront également
proposer une aide pour pouvoir arrêter de fumer (patchs,
consultations de tabacologie) : 100 millions d’euros
seront dédiés chaque année à cet
effet.
La loi relative à la politique de santé publique
du 9 août 2004 a listé 100 objectifs pour améliorer
la santé des français d’ici 2008, notamment
réduire la mortalité par cardiopathies ischémiques
ainsi que la fréquence et la sévérité
des séquelles fonctionnelles des accidents vasculaires
cérébraux. L’Académie Nationale
de Médecine, sous ma présidence, a recommandé
des cibles d’intervention qui devraient s’avérer
rapidement efficaces.
Enfin, le Programme National Nutrition Santé (PNNS)
lancé en 2001 joue un rôle important dans le
rééquilibrage nutritionnel au profit des fruits
et des légumes en recommandant d’en consommer
5 par jour, avec réduction du sel, des graisses saturées
(beurre, fromages, lait entier, charcuterie, viandes grasses)
et des sucreries. Il faut enrayer la véritable épidémie
de surpoids et d’obésité qui atteint notre
pays après avoir submergé les Etats-Unis.
La médiatisation de la prévention est indispensable
mais elle exige le concours des chaînes publiques de
radio et de télévision pour contrebalancer les
informations publicitaires délétères,
notamment alimentaires et informer la population des dangers
du tabagisme qu’il faut parvenir à dénormaliser
chez les jeunes.
L’industrie agro-alimentaire doit participer à
la promotion des fruits et des légumes, à la
réduction de la teneur en sel du pain et des produits
manufacturés, notamment des plats cuisinés en
restauration collective. La communication ne doit pas atteindre
uniquement les populations déjà bien informées,
mais toucher également les populations à faible
niveau socio-économique qui ont des risques plus élevés
car la fracture sociale se répercute jusque dans la
santé. A 35 ans, les cadres et les professions libérales
ont une espérance de vie plus longue de 6,5 ans que
les ouvriers. La mortalité coronarienne est plus faible
dans les classes professionnelles les plus élevées
que dans les classes modestes. L’étude ENTRED
portant sur 3 076 diabétiques de type 2, publiée
dans le Bulletin Epidémiologique hebdomadaire du 14
Novembre 2006, démontre qu’un statut socio-économique
défavorable est associé à une prévalence
plus forte du diabète, à une prise en charge
de moindre qualité et un taux de mortalité lié
au diabète plus élevé. 60 % des
malades ont un niveau d’études inférieur
ou égal au BEPC contre 39 % d’une population
de référence du même âge. La fréquence
plus élevée de l’obésité,
principal facteur de risque du diabète de type 2, dans
cette population, explique en grande partie ce lien.
Les disparités sociales de santé vont de pair
avec les disparités régionales de mortalité
générale. Les valeurs maximales sont observées
dans le croissant nord de notre pays : Bretagne, Nord
Pas de Calais, Alsace, les valeurs les plus basses en Midi
Pyrénées et Languedoc Roussillon, régions
productrices de fruits et de légumes. Le contexte environnemental
socio-économique et nutritionnel constitue un facteur
essentiel des disparités régionales. L’obésité
chez les hommes jeunes dont la prévalence a doublé
en 10 ans est nettement plus marquée dans les zones
rurales que dans les villes. Ces inégalités
doivent être prises en compte par tous les acteurs de
notre système de santé.
Les médecins ont un rôle essentiel dans la prévention.
Le « médecin traitant », institué
coordonnateur des soins par la loi du 13 août 2004 de
l’Assurance Maladie a une position privilégiée
car c’est lui qui connaît le mieux le sujet auquel
il s’adresse ainsi que son environnement personnel et
familial. Dans une enquête Louis Harris, 66 % des
personnes interrogées le citent en premier comme acteur
de la prévention cardiovasculaire. Le contrôle
de la tension artérielle, les dosages du cholestérol
sanguin, des triglycérides, marqueurs du risque cardiovasculaire
car généralement associés à un
HDL cholestérol bas surtout chez la femme avant la
ménopause ainsi que de la glycémie doivent être
systématiques avant 30 ans et renouvelés tous
les 4 à 5 ans quand les résultats initiaux sont
normaux.
Les médecins du travail et les cardiologues doivent
intervenir activement dans l’instauration et le suivi
de la prévention cardiovasculaire. Le personnel infirmier,
les para-médicaux, les pharmaciens et même les
dentistes ont un rôle adjuvant important.
L’instauration d’une véritable culture de
prévention « vie entière »
dans la population, dans les familles, dans les écoles
et dans les lycées est indispensable. Elle doit s’accompagner
du dépistage des individus à haut risque, dans
les familles des sujets qui ont eu un accident cardiovasculaire
prématuré. Une démarche spécifique
doit être engagée chez les sujets en situation
de précarité en leur favorisant l’accès
aux structures de dépistage et de prévention.
Une récente enquête réalisée en
ligne du 2 au 6 Octobre 2006 sur 820 personnes de 18 ans et
plus démontre que 82 % des assurés sont
favorables à une consultation de prévention
annuelle systématique dispensée par le médecin
traitant. Une consultation de prévention gratuite doit
être mise en place à partir du 1er juillet 2007
pour toutes les personnes de 70 ans et plus pour repérer
les troubles liés aux polypathologies du vieillissement.
Il me paraît souhaitable de généraliser
cette mesure à tous les âges de la vie adulte :
comme le disait Maurice Roche : « pour
devenir centenaire, il faut commencer jeune… »
La prévention cardiovasculaire a atteint l’âge
de la maturité et ses bénéfices devraient
être plus importants que ceux apportés par les
multiples innovations technologiques souvent très coûteuses
apparues en cardiologie ces dernières décennies.
Nos dirigeants politiques perçoivent maintenant son
intérêt mais il faut aussi convaincre nos concitoyens
de sa nécessité.
SOURCES BIBLIOGRAPHIQUES
- VACHERON A., LE FEUVRE C., DI MATTEO J.
Cardiologie (3ème édition)
Expansion Scientifique publications, 1999.
- VACHERON A.
La cardiologie à l’aube du 3ème millénaire
Colloque Singer Polignac - 1er décembre 2000.
- VACHERON A.
La médecine française au début du
20e siècle.
Colloque Singer Polignac - 1er juin 2005.
NOTICE BIOGRAPHIQUE
André VACHERON est Professeur émérite
de Cardiologie à l’Université Paris V René
Descartes.
Il a dirigé pendant 18 ans la Clinique Cardiologique
de l’Hôpital Necker à Paris.
Il a présidé la Fédération Française
de Cardiologie de 1987 à 1991, la Société
Française de Cardiologie en 1995 et la Société
Médicale des Hôpitaux de Paris en 2000.
Membre de l’Académie Nationale de Médecine
depuis 1990, il préside sa Commission des Maladies
cardiovasculaires. Il a présidé l’Académie
de Médecine en 2005.
Il est correspondant de l’Académie des Sciences
Morales et Politiques dans sa section générale
depuis 1998.
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